Diagnostikanmeldung

Zahlungspflicht bei nicht rechtzeitiger Terminabsage

Sehr geehrte Patientin,

sehr geehrter Patient,

wenn es Ihnen nicht möglich ist, bereits vereinbarte Termine einzuhalten, so ersuchen wir Sie in Ihrem eigenen Interesse um rechtzeitige Terminabsage (mindestens drei Werktage zuvor)! Die Absage bedarf ausnahmslos der Schriftform (mail an office@gemeinschaftspraxis-voecklabruck.at). Andernfalls sehen wir uns bei Vorliegen folgender Voraussetzungen gezwungen, Ihnen eine Honorarnote in Höhe von 100€ (fortgesetzter Entgeltanspruch analog § 1168 ABGB) zu stellen:

Ein individueller Diagnostiktermin wurde mit Ihnen vereinbart und für Sie reserviert.
Der Termin wurde von Ihnen nicht wahrgenommen und auch nicht (rechtzeitig) abgesagt.
Für uns als klinische Psychologinnen bestand keine sonstige Erwerbsmöglichkeit in der Zeit des für Sie reservierten Termins, insbesondere konnte wir in dieser Zeit keinen anderen Patienten vorziehen.

Sollte der Hinderungsgrund eine Erkrankung der zu untersuchenden Person sein, entfällt die Honorarnote, sofern eine ärztliche Bestätigung über die Erkrankung beigebracht wird.

Falls Sie bei der online TERMINBUCHUNG keinen geeigneten Termin finden, kontaktieren Sie uns bitte über unterstehendes Anmeldeformular, wir werden einen passenden Termin für Sie finden.

ANMELDEFORMULAR

Termin für (Vor- und Nachname)

Geburtsdatum

Name des Obsorgeberechtigten

Straße

Hausnummer

PLZ

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Grund der Abklärung

bei Schulbesuch, bitte die Klassenstufe angeben

Möchten Sie auf die Warteliste?

Ja

Nein

bitte ankreuzen

Ich weiß, dass die Vorlage einer ärztlichen Überweisung am Beginn des ersten Abklärungstermins notwendig ist, sofern ich eine Kassenleistung in Anspruch nehme. DAS AUSSTELLUNGSDATUM DER ÜBERWEISUNG DARF NICHT MEHR ALS ZWEI WOCHEN VOR DEM TERMIN LIEGEN. Auch bin ich in Kenntnis, am Beginn des ersten Abklärungstermins bei Inanspruchnahme eines Kassentermins die e-card vorweisen zu müssen. Ich nehme überdies zur Kenntnis, dass für den Fall des Nichtmitbringens des Überweisungsscheins und der e-card keine Kassenleistung in Anspruch genommen werden kann und für das Nichtstattfinden aller vereinbarten Termine ein Ausfallhonorar gestellt wird. Achtung: Ein Nachbringen der Überweisung ist aus verrechnungstechnischen Gründen nicht möglich. Ich nehme weiters zur Kenntnis, dass eine Verrechnung mit dem Sozialversicherungsträger nur einmal pro Kalenderjahr möglich ist. Wurde bereits im gleichen Kalenderjahr eine klinisch-psychologische Diagnostik auf Kosten des Krankenversicherungsträgers durchgeführt, so wird unsere erbrachte Leistung (bei keiner Übernahme des SV-Trägers) in Rechnung gestellt und sind die damit einhergehenden Kosten folgend von Ihnen bzw. vom Obsorgeberechtigten zu tragen.

Ich habe die Stornierungsbedingungen (Ausfallhonorarregelung, Zahlungspflicht bei nicht rechtszeitiger Terminabsage bzw. nicht ordnungsgemäßem Wahrnehmen der vereinbarten Termine) gelesen, nehme diese zur Kenntnis und erkläre mich mit diesen ausdrücklich einverstanden.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.